淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险
住院就医及结算暂行规定

为做好淮南市高等学校在校大学生基本医疗保险工作，根据《安徽省高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办［2008］6号）、《关于印发〈淮南市高等学校在校大学生参加城居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(淮府办[2008]92号)以及《关于印发〈淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（淮府［2008］49号）的文件精神，特制定本暂行规定。

第一章  总则

第一条  高等学校在校大学生基本医疗保险（以下简称大学生医保）就医结算管理与城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）原则一致。

第二条  大学生医保实行住院及门诊特大病（下称门诊规定病种）统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式，住院及门诊规定病种统筹基金纳入居民医保基金财政专户，实行分块运作，单独建帐、单独核算、封闭运行。

住院及门诊规定病种统筹基金实行“调剂金”制度，当年结余应控制当年筹资总额的15%以内，累计结余超过当年筹资总额的20%的部分，缴回“省大学生基本医疗保险调剂金财政专户”，实行省级统筹使用。

普通门诊医疗补助资金（即普通门诊统筹部分）由各高校负责管理与使用。

第三条  凡参加大学生医保的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下统称大学生），身患疾病均可享受大学生医保待遇。

第四条  违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故及工伤等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用；赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用等不属于大学生医保基金支付范围。

第五条  参保大学生住院及门诊规定病种就医实行定点管理，定点医院范围与居民医保一致。

第六条  参保大学生由市劳动保障计算机信息管理中心统一制发中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）。

第七条  为解决参保大学生意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）作为总投保人，为我市参保大学生集体向商业保险公司投保（具体办法比照居民医保执行）。

第二章  市内就医管理

第一节  普通门诊就医管理

    第八条  参保大学生普通门诊（含异地）就医管理和医疗费用使用的具体办法，由各高校自行制定，报淮南市劳动和社会保障局、淮南市财政局和市医保中心备案，市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心对门诊医疗费用的使用情况进行复核、监督。

    第九条  大学生普通门诊医疗费用统筹资金当年度有结余的，可结转下年度使用。若当年度超支，先由上年度门诊统筹结余资金解决；仍然超支的，经市劳动和社会保障局、市财政局和市医保中心共同审核后，由高校负担60%，住院和门诊规定病种统筹金负担40%。

第二节  市内住院管理

第十条  参保大学生因病需要住院治疗，可选择本市任何一家定点医疗机构，携带社保卡办理入院手续。入院后三日内未出示社保卡的，医院可按自费病人结算。定点医疗机构必须认真核对人和社保卡，确认人、卡相符后，按规定接收入院。并及时将参保大学生住院信息录入医保计算机管理系统。定点医疗机构可收取参保大学生一定的预付金，出院时多退少补。

第十一条  参保大学生住院或门诊规定病种治疗时执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《安徽省基本医疗保险医疗服务设施标准》。大学生医保不设立支付部分费用的诊疗项目（即特检、特治、特殊材料项目）。

第十二条  参保大学生住院期间，定点医疗机构应规范记录各项费用，并向参保大学生提供住院费用“日清单”。参保大学生因病确需使用自费医疗项目时，医疗机构必须履行告之义务并由本人或亲属签字确认。参保大学生出院时，其住院期间医疗费用结算相关单据，须经本人（或亲属）核实并签字确认后，方可报市医保中心审核结算。

第十三条  参保大学生出院时，属个人负担的部分由个人实时支付；属统筹支付的部分，医院先行垫付，待医保中心与定点医院结算后支付。

第十四条  大学生医保的结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日，大学新生自办理入学手续，并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇。

由于办理参保手续需一定的时间，为解决新入学的大学生在过渡阶段生病住院的医疗费用报销问题，特作如下规定：  

1、新入学大学生因病需住院时，由学校出具相关证明及本人身份证，到医院医保办办理住院手续，住院押金由本人预先垫付，医院医保办保留好相关证件。

2、病人出院时，医保办凭出院手续及时轧账，不与病人结账。

3、入学新生办理完参保手续后，住院学生持社保卡到所住医院补办医保住院登记手续。

4、医保办将保留证件与持卡学生进行核对，确认无误后，填写身份确认单，凭卡在居民医保微机管理系统补办住院登记手续，进行医疗费用的录入、传输、结算。

5、医院从住院押金中扣除患病学生本人该支付的费用，属统筹支付的部分，由医保中心与定点医院结算后支付。

第十五条  每月初，定点医院凭医疗费用发票、出院小结、结算单、医院内部的费用清单、学校的相关证明、身份确认单，与市医保中心统一进行费用审核、结算、支付。

第三章  异地住院管理

第一节  转诊转院管理

第十六条  市内二级或相当于二级以上的定点医疗机构，因技术、设备条件所限，经下列程序办理后，可将住院大学生转往市外有条件的医院诊治。

1、经治医师填写《转诊、转院申请单》。

2、本科室主任签署意见。

3、组织院内专家会诊。

4、医院医保办审核，分管院长批准。

5、报市医保中心备案。

未按规定程序办理转院手续所发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

第十七条  转外医院分约定医院与非约定医院，划分范围与居民医保一致。

第十八条  转外诊治的住院大学生，本人先行垫付医疗费用。医疗终结后，一个月内凭转院申请单、社保卡、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票，到转出医院办理报销手续。

第二节  实习、寒暑假及休学期间异地住院管理

第十九条  符合高校管理规定的实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，参保大学生因病需异地住院治疗的，可选择居住所在地的任一家医保定点医院住院治疗，享受大学生医保待遇。

第二十条  实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院，应在入院后5个工作日内与市医保中心取得联系，通报本人姓名、所住地址、所住医院、病情概况、联系电话等相关信息，医保中心可根据需要，派员现场核查。

第二十一条  住院所发生的医疗费用，住院大学生先行垫付，医疗终结后，一月内凭学校出具的实习、寒暑假和休学及异地居住的相关证明、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。

第三节  异地急诊住院管理                                                                                                           

第二十二条  参保大学生因事外出（在校期间擅自外出除外）或探亲、旅游等，在异地突发急症；或慢性病急发，危及生命；或所发疾病不能长距离搬运；或所发疾病变化快可产生严重并发症的以及精神病人突然发作、危及他人需强制送医院治疗的，可在当地医保定点医院急诊住院救治。

第二十三条  参保大学生异地急诊住院治疗的，应在5个工作日内，通知市医保中心。医疗终结后，一个月内凭外出证明材料、发病经过的文字材料、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票、社保卡及复印件，到市医保中心办理报销手续。

第四章  门诊规定病种就医管理

第二十四条  门诊规定病种范围 ：肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病。

第二十五条  参保大学生患有第二十四条门诊规定病种的，可由本人或代理人到市劳动和社会保障局进行申报，每人最多不超过两个病种。经鉴定符合标准的，由市劳动和社会保障局发放《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的医院就医，其门诊费用住院及门诊规定病种统筹基金按规定予以支付（异地不享受门诊规定病种待遇）。

第二十六条  门诊规定病种实行“定病种、定医院、定药品”的“三定”原则，即规定的病种到选定的医院进行该种疾病的检查与治疗。与规定病种无关的检查、治疗费用，住院及门诊规定病种统筹基金不予支付。

第二十七条  承担门诊规定病种治疗的医院，应有专人负责该项工作，为每位病人建立门诊档案，保存发票、处方及其它病历资料，为病人办理报销手续。

第五章  费用结算管理

第一节  市内住院费用结算管理

第二十八条  大学生医保的结算办法，按照居民医保执行。实行以收定支、收支平衡的原则，保障参保大学生的基本医疗需求。

第二十九条  参保大学生住院治疗，不符合医保范围的医疗费用，由个人自费，符合医保范围的医疗费用，应自付一定数额的起付标准费用，起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元，以后每次住院递减50元。

使用乙类药品个人先自付10%的费用。

除去起付标准及乙类药品10%的自付费用后，剩余的费用按一、二、三级医院，住院及门诊规定病种统筹基金分别按70%、65%、60%的比例支付。每个参保年度内住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。

超出住院及门诊规定病种统筹基金实际支付最高限额以上的医疗费用，由“省大学生基本医疗保险调剂金”按规定支付。

第三十条  经急诊抢救无效而死亡所发生的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用，视同一次住院医疗费用，按照第二十九条规定，予以支付。

第三十一条  在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级别医疗机构的标准提高10％。

第三十二条  在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗总费用（含自费）30％的，按30％予以结算。

第三十三条  大学生连续参保缴费每满三年其住院发生的符合规定范围的医疗费用，统筹基金支付比例提高二个百分点，累计最高不超过十个百分点。

第二节  异地住院费用结算管理

第三十四条  转诊转院符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定，转入约定医院的先自付10％的费用；转入非约定医院的先自付50％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。

第三十五条  实习、寒暑假和休学期间参保大学生在异地因病住院费用、及其所发生的转诊转院费用,按市内住院的同等标准予以报销。

第三十六条  异地急诊符合政策范围的医疗费用，按照居民医保规定,先自付10％的费用后，按照第二十九条规定予以报销。

第三十七条  转诊转院、异地急诊及实习、寒暑假和休学期间大学生等在异地发生的经急诊抢救无效而死亡的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用；在中医定点医疗机构住院治疗使用中药和中医治疗项目的医疗费用以及连续缴费满三年发生的住院医疗费用，按照市内就医的相关标准，享受同样的待遇。且在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，统筹基金实际支付低于医疗总费用30％的，按30％予以结算。

第三节  门诊规定病种费用结算管理

第三十八条  参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40％，基金支付60％。

肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病，每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额18周岁以下(含18周岁)大学生为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上大学生为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。其余十种疾病最高限额均为2000元。

在中医定点医疗机构使用中药和中医治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴费满三年发生的门诊规定病种医疗费用，比照市内住院规定的优惠标准，享受同样的待遇。

第三十九条  门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种，定点医院按月为病人办理报销手续；其余病种，医疗费用达到最高限额时，定点医院为病人办理报销手续；参保年度终结时，无论医疗费用是否达到最高限额，定点医院均需一次性为病人办理报销手续。

第四十条  每月初，定点医院将上月门诊规定病种医疗费用发票、用药处方、门诊病历，集中报送市医保中心，进行统一审核、结算、支付。

第六章  附则

第四十一条  本暂行规定与《淮南市高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险试行办法》同步实施。