学

生

基

本

情

况

姓名

出生年月

性别

民族

入学时间

户籍性质

□城市□县镇非农□农村

学生居民身份证号码

学生电话

家庭住址

家庭电话

家庭人口数

家庭人均收入

       元

家

庭

成

员

信息

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况信息

□城镇低保户或农村建档立卡贫困户 □孤儿   □烈士子女、优抚家庭子女

□残疾人家庭 □家庭成员患重大疾病造成经济困难的家庭□父母双方或一方丧失劳动能力□父母双方或一方失业的非农户口家庭 □遭遇严重灾害造成经济困难的家庭□经济困难的单亲家庭  □双女结扎户  □其他原因造成家庭经济困难

□农村独生子女户、两女户且经济困难家庭优先

符合以上条件之一就可确认为家庭经济困难（可多项选择）

贫困类型

□孤儿□因病致贫  □低收入家庭 □单亲家庭 □残疾 □因灾致贫

□农村响应计划生育政策 □父母双方或一方丧失劳动能力

贫困等级

□A.家庭经济特殊困难  □B.家庭经济困难 □C.家庭经济一般困难

家庭经济困难且有申请资助意愿的同学，请填写此表。填表前应认真阅读背面《中职学校学生资助须知》，根据家学生庭经济状况实事求是填写，在表格□中打√

家长或监护人签字：

村（居）委会意见：（困难原因）

经办人签字：   

电话：        （加盖公章）

 年    月   日

乡镇（街道）民政等部门意见：

经办人签字：   

电话：           （加盖公章）

年    月   日

评议小

组成员

班主任

班干部（2-3人）

学生代表（3-4人）

申请人

基本信

息

姓名

家庭成员数

家庭人均

年收入

户口类型

困难

程度

致困原因

评议

结果

经评议小组评议确认以下    名同学为家庭经济困难人员：

A家庭经济困难一般    人（姓名）：

B家庭经济困难    人（姓名）：

C家庭经济特殊困难    人（姓名)：

班主任签字

小组成员签字

公示

内容

    经评议小组评议确认以下    名同学为家庭经济困难人员,现进行公示，公示期间如有异议请向班主任反映。

A.家庭经济一般困难学生(姓名）：

B.家庭经济困难学生（姓名）：

C.家庭经济特殊困难学生（姓名）：

公示期限

公示期限5个工作日

年  月   日---          年  月   日

公示结果

公示结果：

                班主任签字：

序号

身份证号码

姓名

性别

详细地址

年级

入学年月

专业

班级

校内学号

户籍性质

学制

学生本人手机号码

家长（监护人）

家长（监护人）电话

评议小

组成员

班主任

班干部（2-3人）

学生代表（3-4人）

申请人

基本信

息

姓名

家庭成员数

家庭人均

年收入

户籍

属地

专业

类型

困难

程度

致困

原因

困难程度填写：A特殊困难 B困难 C一般。致困原因见附件1内容。

户籍属地填写：连片、非连片，专业类型填写：涉农、非涉农。

评议

结果

经评议小组评议推荐以下    名同学享受国家助学金（姓名）：

班主任

签字

成员签字

公示

内容

    经班级评议小组评议以下同学享受国家助学金，现进行公示，如有异议，请向班主任反映。

    享受国家助学金同学名单如下：

公示期限

公示时间5个工作日

年  月   日---      年  月   日

公示结果

公示结果：

                班主任签字：